pre časopis Dieťa 06-07/2021

Vertikálna poloha pri dojčení a jej využitie v praxi pôrodných asistentiek i v domácom prostredí

Vertikalizovanú polohu pri dojčení, ktorú obvykle uvádzam pod termínom poloha pololežmo, je v odbornom svete presadzovaná čoraz viac. Teraz prinášam odbornú prácu z nášho prostredia, a to od Slovenky Mgr. Zdenky Hanušovej, ktorá vyštudovala pôrodnú asistenciu na lekárskej fakulte Masarykovej univerzity v Brne.

Bakalárska práca, 2019, výňatok

Mgr. Zdenka Hanušová

Úvod

V bakalárskej práci sa venujem vertikálnej polohe pri dojčení a jej využitiu v praxi pôrodných asistentiek i v domácom prostredí. Vykonala som rozhovory s trinástimi ženami, ktoré vertikálnu polohu používali. Z výskumu vyplynulo, že použitie polohy pomohlo všetkým ženám odstrániť nasledovné problémy:

• zlé prisatie,
• bolestivosť bradaviek,
• problém s prisatím dieťaťa pri vpáčených a plochých bradavkách,
• prudký spúšťací (Let-Down) reflex,
• hltavé dojčenie dieťaťa,
• koliky,
• refluxové prejavy,
• nedostatočné priberanie na váhe.
• Vertikálna poloha pomohla aj dvom ženám, ktorých deti mali špecifickú diagnózu – 1 torticollis a 1 mikrognatia (pozn. –malá sánka).

V polohe sa väčšina žien cítila pohodlne a uvoľnene. Vertikálna poloha pri priložení dieťaťa tesne po pôrode podporuje využitie vrodených novorodeneckých reflexov, a tým uľahčuje prvé prisatie dieťaťa. Cieľom mojej bakalárskej práce je zvýšiť povedomie o vertikálnej polohe a možnostiach jej využitia, aby bola viac využívaná v praxi.

Pre zvolenie témy bakalárskej práce ma inšpirovali najmä vlastné skúsenosti a  problém pri dojčení s druhou dcérou, ktorý sa mi vtedy podarilo zvládnuť vďaka vertikálnej  polohe, skúsenosti z poradenstiev, kedy poloha bola voľbou a pomohla neraz zvládnuť dokonca viacero ťažkostí, a tiež postrehy z praxe v pôrodnici. Pri svojej práci so ženami v komunite  som za štyri roky spozorovala, že poloha je nápomocná najmä pri veľkom spúšťacom (Let- down, oxytocínovom) reflexe, ktorý som sama musela pri druhej dcérke riešiť, a tiež pomáha pri problémoch ako sú koliky u dieťaťa, odmietanie prsníka, nepokoj pri dojčení, zúžené prisatie, zabiehanie mlieka a problém s prehĺtaním, zvracanie, bolestivosť bradaviek u matky s tým spojenou a v neposlednom rade pohodlie matky i dieťaťa pri dojčení. Pri prvom priložení na pôrodnej sále umožňuje poloha dieťaťu samostatne uchopiť prsník, bližší kontakt matky s dieťaťom a využitie vrodených reflexov u dieťaťa sprístupnením tela matky.

Riešenie problémov pri dojčení pomocou vertikálnej polohy

Pre vykonanie rozhovorov do bakalárskej práce som vybrala trinásť žien, ktoré používali vertikálnu polohu kvôli určitým skupinám problémov, pričom aspoň jeden z danej skupiny zaznamenalo nasledovné množstvo žien:

1. Koliky, plynatosť, nafúknuté bruško, časté čkanie, problém s odgrgnutím, zvracanie, strieľavé stolice u dieťaťa alebo naopak málo častá stolica – 10 respondentiek.
2. Zlé prisatie, bolestivé bradavky, problém dieťa prisať v inej polohe – 10 respondentiek.
3. Nadmerné množstvo mlieka, naliate prsníky, striekanie/rýchly tok mlieka – – 10 respondentiek.
4. Hltavé dojčenie, zabiehanie mlieka, nestíhanie dieťaťa prehĺtať – 8 respondentiek.
5. Nespokojnosť dieťaťa na prsníku a pri dojčení, odťahovanie od prsníka – 5 respondentiek.
6. Zlé priberanie na hmotnosti – 5 respondentiek.
7. Plačlivosť dieťaťa, nespavosť – 4 respondentky.
8. Dlhé dojčenie, zaspávanie na prsníku – 4 respondentky.

Zo svojej praxe a práce so ženami v komunite som vypozorovala, že I. skupina  problémov najčastejšie súvisí so zlým prisatím dieťaťa (2. skupina) ale aj s 3., 4. a 5. skupinou. Deti pri zlom prisatí prehĺtajú spolu s materským mliekom vzduch, často pri dojčení aj  cmukajú. Prisatie by malo byť asymetrické, kedy má dieťa vnorenú bradu do spodnej časti prsníka, vyšpúlenú spodnú peru, v ústach má skôr spodnú časť dvorca a jeho vrchná  časť pretŕča. Jedným z dôvodov nesprávneho prisatia býva, že dieťa nemá možnosť  prispôsobiť záklon hlavičky. Ženy často hlavičku pritláčajú k prsníku a potom má dieťa namiesto  vnorenej brady do spodnej časti prsníka zaborený skôr noštek, zle sa mu dýcha. Vtedy matka zvykne pri vrchnej časti dvorca prsník zatlačiť prstom, čím môže dôjsť k vytiahnutiu  dvorca z úst dieťatka, k zosunutiu na bradavku a tým k zúženiu prisatia. Predklon hlavy  a pritiahnutá brada ku krku u dieťaťa vzniká aj v dôsledku nedostatočne tesného kontaktu s  matkou, napríklad z príčiny veľkého množstva vrstiev oblečenia, dojčenia v zavinovačke,  v ortopedických nohavičkách alebo z dôvodu, že sa matka nad ním skláňa. Opačný prípad je, keď  dieťa takzvane visí na prsníku, pretože ho má matka položené chrbátikom na podložke,  dáva mu prsník do úst a dieťa sa aktívne neprisáva samé. Veľmi často pozorujem aj spôsob  ako ženy uchopia bradavku a vtlačia ju dieťaťu do úst, neprikladajú dieťa k prsníku s doširoka otvorenými ústami, nepoužívajú C úchop prsníka. Toto všetko môže viesť   bolestivosti bradaviek a problémom 2. skupiny. Pri poradenstvách som ženám teda ženám  vysvetlila ako by mali upraviť jednotlivé návyky.

Po zaradení vertikálnej polohy pri dojčení všetkých trinásť žien popísalo, že cítia bližší kontakt s dieťaťom alebo je dieťa v prisávaní aktívnejšie, samostatnejšie. V tejto polohe sa dieťa samé tisne váhou vlastného tela v dôsledku gravitácie k matkinmu telu, ona tak nemusí vyvíjať tlak na chrbátik dieťaťa, aby si ho bližšie privinula a nemusí celú váhu dieťaťa držať v ruke. Poloha poskytuje dieťaťu priestor využiť viacero novorodeneckých reflexov, čo môže napomáhať správnemu prisatiu. Ak je dieťa uložené na bruchu matky, pod prsníkom, automaticky zakloní hlavičku a vborí bradu do spodnej časti prsníka. Spolu s pohodlím matky tak dochádza k dobrému vyprázdňovaniu pŕs a matka nemusí prisatie toľko kontrolovať.

Problémy 3., 4. a 5. skupiny spolu väčšinou súvisia a často tiež vedú k problémom skupiny 1. Ak má žena pocit nadmerného množstva mlieka a naliatych pŕs, je potrebné ju upozorniť, aby v prvej rade dostatočne často dieťa prikladala, teda minimálne 8-12x za 24 hodín, a aby nemala dlhé prestávky v dojčení. Prihliadnuť treba aj na to, aby nepila nadmerné množstvo tekutín. Môže odstriekať prvotný rýchly tok mlieka, prsia uvoľniť a až potom priložiť dieťa. Ak sú prsia priveľmi naliate, zozačiatku dojčenia môže dieťa piť hltavo alebo nestíha prehĺtať množstvá mliečka, pričom mu často až zabehne. Všimla som si, že v tomto prípade pri dojčení akoby zadržiava dych, plynulo nedýcha a počuť hlasné pregĺganie. Tieto prejavy môže spôsobovať aj prudký Let–Down (spúšťací) reflex u matky. Často sa potom stáva, že dieťa začne byť nespokojné pri dojčení, dokonca sa odtŕha od prsníka alebo sa až odmietne prisať. Odpozorovala som, že pri týchto problémoch majú deti tiež často zúžené prisatie, akoby sa chceli chrániť pred veľkým tokom mlieka. Neraz som sa stretla s tým, že ženy pri štrajku dieťaťa na prsníku začali užívať podporné prostriedky na zvýšenie tvorby mlieka, pretože si mylne mysleli alebo im bolo chybne poradené, že tento nepokoj spôsobuje znížené množstvo mlieka. Áno, aj nedostatok mlieka máva tieto prejavy pri dojčení, ale situáciu je potrebné vždy odborne posúdiť, pretože ak je naopak dôvodom odmietanie prsníka prudký spúšťací reflex a nadmerný tok mlieka, väčšinou podpora tvorby mlieka problém ešte zhorší.

Popisované situácie boli najčastejším dôvodom pre odporučenie vertikálnej polohy. Aspoň jednu z nich uviedlo až 10 žien. Po zmene polohy sa problémy do troch-štyroch dní zlepšili, prípadne vymizli u všetkých žien. Pri vertikálnej polohe ani jedno dieťa nemalo problém s veľkým tokom mlieka a jeho prehĺtaním, ľahko sa zbavovalo plynov z bruška už počas dojčenia, ustúpili koliky. Ak niektorému dieťaťu ešte zabehlo mlieko, dokázalo si poradiť, nemusela ho matka dvíhať a dávať odkašľať. Dieťa má v danej polohe lepšiu možnosť samé si korigovať záklon hlavičky, tým sa mu uľahčuje dýchanie. Okrem ostatných, toto výrazne pomohlo aj jednému dieťaťu s diagnózou torticollis. Celkové lepšie umožnenie vnorenia brady do prsníka pomohlo aj jednému dieťaťu s diagnózou mikrognatia. Ženy zaznamenali tiež odstránenie nepokoja dieťaťa pri dojčení a problémov s prisatím, či odmietaním  prsníka.

Skupina problémov 4. skupiny – nízke priberanie na váhe, sa vyskytla u piatich žien z trinástich v prvých dvoch týždňoch po pôrode. Z toho dve mali sekciu, dve komplikáciu pri vaginálnom pôrode s väčšou stratou krvi a jedna žena mala nekomplikovaný  vaginálny pôrod, ale jej dieťa malo vyššie hodnoty bilirubínu. Tieto faktory môžu zo začiatku ovplyvniť rozbeh laktácie a priberanie dieťaťa na váhe. Všetky ženy boli poučené o efektívnom a častom prikladaní dieťaťa k prsníku. Do týždňa od pôrodu začali používať vertikálnu polohu tri ženy. Pochvaľovali si zlepšenie prisatia dieťaťa, prestalo ich bolieť. Zlepšil sa aj kontakt s dieťaťom,  cítili sa uvoľnenejšie a mohli dieťaťu zo začiatku pomáhať stláčaním prsníka, ktoré sa im v danej polohe vykonávalo ľahšie. Zaregistrovali v nej zlepšenie pitia  dieťaťa a využívali aj kontakt koža na kožu. Keďže sa cítili pohodlne, neobmedzovala ich dĺžka dojčenia. Z týchto dvoch žien používala jedna pri dojčení aj klobúčik, kde jeho využitie bolo opodstatnené, nakoľko mala vpáčené tuhé bradavky, ktoré sa ani stimuláciou neupravili neprisalo v žiadnej z polôh. Boli jej odporučené už pôrodnici, ale po mojej návšteve sme ich museli ponechať. Všeobecne sa riadim medzinárodným kódexom a použitie klobúčikov neschvaľujem, sú ale výnimočné prípady, kedy je ich použitie nevyhnutné. Pri použití klobúčikov pomáha vertikálna poloha v tesnejšom kontakte dieťaťa s matkou. Dieťa sa v tejto polohe aktívnejšie prisáva, dá sa tak postupne odstraňovať ich používanie. Eliminuje sa aj prípadný vzduch, ktorý môže dieťa v dôsledku dojčenia s touto pomôckou prijímať s materským mliekom. Je však potrebné ženu poučiť o opatreniach udržania dostatočnej tvorby mlieka, kým sa jej nepodarí  klobúčiky odstrániť. Vertikálna poloha je nápomocná celkove aj pri plochých bradavkách. Ak je problém s prisávaním v inej polohe, vo vertikálne polohe sa dieťa väčšinou dieťa prisať vie a dá sa predísť používaniu klobúčikov. Od troch týždňov veku dieťaťa začali vertikálnu polohu  používať dve ženy, až po mojej návšteve. Popísali tie isté postrehy ako predošlé dve  ženy. Tieto však používali aj dokrmovanie dieťaťa na prsníku pomocou laktačnej pomôcky – cievky. Uviedli, že v tejto polohe sa im lepšie manipulovalo s laktačnou pomôckou, nakoľko dieťa ležalo na tele vlastnou váhou, stačilo ho pridržiavať jednou rukou, mohli tiež pomôcť stláčaním prsníka a na konci dojčenia jednoducho vsunúť do prisatých ústočiek cievku. Zo štyroch žien sa trom problémy do pár týždňov upravili a deti sa ďalej plnohodnotne dojčili, nemali už problémy s váhovým prírastkom. Jedna zo žien používala dokrmovanie laktačnou pomôckou na prsníku do zavedenia príkrmov klasickej stravy.

Problémy 7. Skupiny – plačlivosť dieťaťa a nespavosť môžu, okrem iného, súvisieť tiež s rýchlym tokom mlieka. Dieťa sa hltavo nadojčí, má rýchlo pocit sýtosti, ale po chvíli má potrebu sať znova. Ženy sa v tomto prípade sťažovali na veľmi časté dojčenie, kým bolo dieťa spokojné a že sa často budilo po krátkej chvíli zo spánku. Vo vertikálnej polohe si dieťa dokáže poradiť s rýchlym tokom, hltavé dojčenie sa zmierni, a tak sa aj predĺži interval, pretože sa dieťa nadojčí plynulejšie. Predchádza sa potom problémom s plynatosťou, kolikami, častým čkaním a zvracaním, a tak je dieťa spokojnejšie. Súvisí to tiež s pokojom matky a jej uvoľnením pri dojčení.

Dlhé dojčenie, zaspávanie na prsníku – 8. skupinu uviedli štyri ženy. U všetkých pomohlo upravenie prisatia, vborenie bradičky do prsníka a záklon hlavy dieťaťa pri dojčení, nakoľko pri použití iných polôh sa sťažovali na to, že nevedia s dieťatkom ešte tak dobre manipulovať, aby mali tesný kontakt. Všetky štyri ženy boli prvorodičky. Jedným z dôvodov týchto prejavov môže byť aj ten, keď má matka prudký spúšťací reflex. Mlieko sa potom uvoľňuje z prsníka nárazovo a dieťa pije chvíľku hltavo, potom saje na prsníku nenutritívne (bez prehĺtania mlieka). Toto nenutritívne satie má tiež svoj význam v stimulácií tvorby mlieka, ale pokiaľ sú dlhé pauzy v nutritívnom a nenutritívnom satí, môže matka počas toho nenutritívneho stimulovať prsník masážou/stláčaním, čo sa ženám vo vertikálnej polohe vykonávalo pohodlnejšie. Ak dieťa potrebovalo kontakt s matkou a spalo len na nej, využívali ženy vertikálnu polohu na dojčenie a zároveň s ním potom zostávali v rovnakej polohe, aby si dieťa oddýchlo a cítili sa tak uvoľnené aj ženy, neprekážal im čas, ktorý tak spolu trávili, nakoľko sa cítili pohodlne.

Pozitíva a negatíva vertikálnej polohy z pohľadu žien

Všetkých trinásť žien popísalo, že sa pri používaní vertikálnej polohy cítili uvoľnene, nebolela ich chrbtica, či ruky a vyzdvihovali tesnejší kontakt s dieťatkom, či veľmi príjemné pocity pri očnom kontakte s dieťatkom, ktorý v danej polohe viac postrehli. Všetky ženy boli spokojné, že sa po zaradení vertikálnej polohy ich problémy vyriešili. Uviedli, že aj ich deťom sa v danej polohe páčilo a niektoré prejavy, ktoré robili v iných polohách dokonca hneď vo vertikálnej polohe prestali, napríklad problém sa prisať, zabiehanie materského mlieka, nepokoj pri dojčení a na prsníku a podobne. Ako negatívum šesť žien uviedlo, že sa im zo začiatku zdala poloha náročná na prevedenie, ale päť z nich si do troch-štyroch dní zvyklo a naďalej už problém nemali. S polohou sa nezžila jedna z nich, ale popísala, že pre dieťa priniesla pozitíva.

Vertikálna poloha pri priložení dieťaťa na pôrodnej sále

Z praxe som odpozorovala, že pokiaľ je dieťa po pôrode uložené v kontakte koža na kožu dolu bruškom na hruď matky a má možnosť nožičkami sa zapierať do jej brucha, čiže v podstate vo vertikálnej polohe, využíva viacero novorodeneckých reflexov vedúcich k hľadaniu prsníka a prisatiu ako keď je priložené iným spôsobom. Ak je žena v miernom záklone, dieťatko stačí rukami pridržiavať a ono samé sa snaží aktívne dostať k prsníku. Odráža sa nožičkami, stimuluje prsník ručičkami, dvíha hlavičku, aby sa dostalo k bradavke a olizuje ju. Potom sa rukami snaží prisunúť si dvorec s bradavkou, aby sa mohlo prisať. Toto môže trvať rôzne dlhý čas a dieťa fázy aktivity strieda s fázami odpočinku. Väčšinou sa však do hodiny po pôrode úspešne prisáva bez toho, aby mu bola hlavička pridŕžaná a bradavka vsúvaná do ústočiek, čo však ešte veľmi často v praxi pozorujem. Preto by matka mala mať možnosť priložiť si dieťa dolu bruškom na seba dolu tak, aby mu nebránilo v kontakte s jej telom oblečenie, prikrývky. Dôležité je tento proces neprerušovať vážením a ošetrením dieťaťa, ktoré sa dá v prípade fyziologického novorodenca spraviť aj po dvoch hodinách, kedy dieťa prešlo fázami prisávania sa na prsník. Vo vertikálnej polohe sa dá dieťa priložiť aj žene, ktorá si praje lotosový pôrod alebo oddialenie prerušenie pupočníka, využije sa podložná miska a placenta sa uloží v ich blízkosti na lôžko. Rovnako takto môžeme dieťa priložiť otcovi, ak má žena komplikácie a nemôže byť dieťa v kontakte koža na kožu u nej alebo tiež žene po sekcii. Žene po pôrode dvojičiek môžu byť v danej polohe priložené obe deti súčasne, pričom sa využijú vankúše na podloženie jej rúka umožnenie pohodlia.

Záver

 Hlavné zistenia práce zhrniem v nasledovných bodoch:

– Ženy narazili na slabú edukáciu a podporu dojčenia v pôrodnici.

– O vertikálnej polohe sa všetky ženy dozvedeli odo mňa, personál o nej neinformoval.

– Využívať polohu začala väčšina žien od 3-4 týždňov veku dieťaťa, kvôli určitým problémom. Vopred informované ju používali už od prvého týždňa.

– Ženy uviedli, že ich po zaradení vertikálnej polohy prestala bolieť chrbtica a ruky, cítili väčšie pohodlie, úľavu a odpočinutie počas dojčenia

– Väčšina žien zaznamenala aspoň jeden z problémov vyskytujúcich sa pri prudkom spúšťacom (Let-Down, oxytocínovom) reflexe – ako zabiehanie materského mlieka, hltavé rýchle dojčenie, plač, nepokoj a odťahovanie dieťaťa od prsníka, plynatosť, nárazové (strieľavé) vodnaté zelenkasté stolice, zvracanie. Po zmene polohy sa problémy do 4 dní výrazne zlepšili, prípadne vymizli u všetkých detí. Do 4. mesiaca veku dieťaťa používali ženy prevažne vertikálnu polohu pri dojčení, lebo postrehli, že pri jej minimalizovaní sa problémy vrátili. Po tomto období sa už deti vedeli vyrovnať s prudkým tokom mlieka.

– Všetky ženy vyzdvihovali tesnejší kontakt s dieťatkom, či veľmi príjemné pocity pri očnom kontakte s dieťatkom, ktorý v danej polohe viac postrehli.

– Ako negatívum uviedli, že sa im zo začiatku zdala poloha náročná na prevedenie, do štyroch dní si však zvykli a naďalej už vnímali len samé pozitíva.

– Väčšina žien si polohu obľúbila a používa ju v kombinácií s inými aj naďalej.

– Pokiaľ je dieťa po pôrode uložené na hruď matky vo vertikálnej polohe, využíva viacero novorodeneckých reflexov vedúcich k hľadaniu prsníka a prisatiu, ako keď je priložené iným spôsobom.

Zdroj: Mgr. Zdenka Hanušová, Vertikálna poloha pri dojčení a jej využitie v praxi pôrodných asistentiek i v domácom prostredí, Masarykova univerzita, lekárska fakulta, Katedra pôrodnej asistencie a zdravotníckych záchranárov, Brno, 2019