Pre časopis Dieťa 12/2017-1/2018

Brada v prsníku a záklon hlavy – základ bezproblémového dojčenia

Väčšina mamičiek si pred príchodom do pôrodnice myslí, že dojčenie je niečo prirodzené a jednoduché. Bohužiaľ, mnohé odtiaľ odchádzajú s boľavými  bradavkami a predpisom na umelé mlieko. Doma potom lúskajú internet, aby našli odpoveď na to, ako vlastne dojčiť.  Zvieratká v prírode to nikto neučí a vedia to. Aj naše prastaré matere tvrdili, že žiadna veda to nie je, stačí vytiahnuť prsník. Je to teda prirodzené a jednoduché alebo treba naozaj absolvovať školenie o presnom postupe dojčenia, lebo inak sa dieťa neprisaje správne?

Odpoveď všetci tušíme – príroda je absolútne dokonalá a takú vec akou je dojčenie nemohla nechať na zložité postupy alebo náhodu, ale na presné mechanizmy, ktorým pomáhajú inštinkty. Ak dojčenie nefunguje, tak je to obvykle preto, lebo niečo zabránilo využitiu týchto mechanizmov a obmedzilo inštinkty.

Skúsme si najprv vysvetliť , ako vlastne funguje mechanizmus dojčenia.

Podľa  David Elad^.  Pavel Kozlovsky, Omry Blum a kol. (2014, Biomechanics of milk extraction during breast-feeding, preklad: www.dojcenie.eu/2016/01/biomechanika-extrakcie-mlieka-pri-dojceni/):

Dojčenie je výsledkom dynamickej synchronizácie kmitania sánky dieťaťa, rytmického pohybu jazyka a vypudzovacieho reflexu, ktorý smeruje materské mlieko von z prsníka.  Dieťa sa prisaje na prsník a bradavku tak, že bradavka, dvorec, spodné prsné tkanivo a mliekovody sú vtiahnuté do úst dojčaťa, pričom bradavka je vytiahnutá až ku spojeniu tvrdého a mäkkého podnebia. Potom dieťa pohybuje sánkou hore a dole, stláča dvorec a spodné mliekovody svojimi ďasnami v sacom procese, ktorý nasáva mlieko do úst. Zároveň so stláčaním prirodzený zvlnený pohyb jazyka posúva mlieko dozadu a vyvoláva prehĺtací reflex. V priebehu dojčenia sú satie, prehĺtanie a dýchanie koordinované centrálnym nervovým systém spôsobom, ktorý umožňuje kontinuálne kŕmenie dojčaťa bez prerušenia dýchania .

Vizuálne pozorovanie detí počas dojčenia (v rámci tejto štúdie, pozn.) odhalil veľmi uvoľnené kmitanie sánky, bez pohybu líc a takmer bez námahy. To znamená, že oscilácie podtlaku potrebné na extrakciu mlieka z prsníka sú s najväčšou pravdepodobnosťou tvorené zmenami objemu úst pri kmitaní sánky a peristaltickým pohybom zadnej časti jazyka.  Predná časť jazyka, ktorá je zakliesnená medzi dvorcom s bradavkou a dolnou perou, sa pohybuje ako tuhé teleso spolu s cyklickým pohybom sánky, zatiaľ čo zadná časť jazyka sa vlní podobne ako peristaltické vlny, čo je zásadné pre prehĺtanie.

Podľa Catherine Genna Watson, BS, IBCLC  (2013, Supporting Sucking Skills):

Novorodenci majú jedinečnú anatomickú ochranu dýchacích ciest, ktorá pomáha kompenzovať ich nezrelý uzáver hrtana. Pri narodení je jazylka (hyoidná kosť) stále chrupavkovitá  a ešte nie je mineralizovaná. Hrtan je vysoký, čo zmenšuje potrebný priestor, ktorý má dávka mliečka  prekonať. Hrtanová príchlopka pri koreni jazyka (epiglotis) je vysoká a predĺžená, pričom sa v stave pokoja dotýka alebo prekrýva mäkké podnebie. Horné dýchacie cesty sú veľmi krátke. Toto pomáha privádzať mlieko do pažeráka a znižuje riziko aspirácie. Táto konfigurácia dýchacích ciest tiež povzbudzuje dieťa, aby natiahlo krk (zaklonilo hlavičku dozadu, pozn.), čo znižuje odpor prúdeniu vzduchu v dýchacích cestách a prináša malú sánku dopredu tak, aby mala čo najväčší kontakt s prsníkom.  Kontakt jazyka a sánky  s prsníkom musí byť čo najúplnejší, aby sa zabezpečil ideálny mechanizmus sania.

Podľa Dr. Jack Newman,[https://www.breastfeedinginc.ca/informations/colic-in-the-breastfed-baby/, 2009]:

Dobré prisatie je kľúčom k jednoduchému dojčeniu.  Predstavte si:  Pokiaľ pijete a vaša brada je spustená ku hrudníku, veľmi rýchlo vám pri silnejšom toku zabehne. Ak to chcete zvládnuť, hlavu zakloníte, bradu vystrčíte do vzduchu a zrazu môžete piť veľkými dúškami.  Rovnaký postoj potrebuje zaujať aj dieťatko pri dojčení – brada hlboko v prsníku a hlava zaklonená.  Táto pozícia mu pomôže zvládnuť silný tok mliečka.

Veľmi často sa stretávam s neopodstatnenými obavami pri záklone hlavy, mamičky majú trend ju pridržiavať pri dojčení, ale i pri nosení.  Preto odporúčanie – záklon hlavičky nijakým spôsobom neobmedzovať , dieťatko ak treba, tak pritlačiť k sebe jemným tlakom medzi lopatky.

K týmto obavám (Tagaki a Bosma, 1960):

Obava z prílišného záklonu detí môže byť prehnaná. Najmenej po dobu prvých troch mesiacov života sú mäkké podnebie a hrtanová príchlopka (epiglotis) v kontakte a prehĺtanie nie je namáhané natiahnutím krku.

Z tohto celého vyplýva, že najpodstatnejším faktorom dobrého pitia je brada čo najhlbšie v prsníku pri súčasnom záklone hlavy, ktorý napomáha dostať sa brade do prsníka, a zároveň ľahko dýchať a prehĺtať.  

Mechanizmus dojčenia je teraz jasnejší, ale ako ho zabezpečiť a ako nám k tomu majú pomôcť inštinkty?

Ako skonštatovala Diane Wiesinger, americká laktačná poradkyňa, MS, IBCLC, La Leche League leader, väčšina problémov s dojčením na západe je spôsobená zlou polohou. Ako je to vôbec možné? Však predsa matka príroda …. bola  ovplyvnená umelými  ľudskými zásahmi.

Matka príroda poskytla dieťatku dokonalé miesto na život – mamičku. Hneď od prvých okamihov po pôrode, ak je bábätko umiestnené na mamičku bruškom na bruškom, sa množstvo inštinktov postará, aby sa dieťatko samé, s malou podporou mamičky, dostalo tam kde má – na prsník. Toto je prirodzený proces.  Dieťatko sa tu nachádza v tzv. polohe pololežmo, o ktorej sme si podrobnejšie povedali v augustovom čísle.

A čo urobia s týmto prirodzeným procesom ľudské zásahy? V prvom rade dieťatko separujú od mamičky a umiestnia ho na výhrevné lôžko. U mamičky ani u dieťatka nemajú ako začať prirodzené inštinkty, ktoré sú v čase krátko po pôrode maximálne podporené hormonálnymi zmenami. Keď mamička  konečne dostane do rúk svoje bábätko, je to prakticky vždy v perinke. V nej sa začína bábätko i dojčiť. Tu nastáva problém – bábätko je zrazu úplne nesamostatné a odkázané na mamičku. Tá nemá inú možnosť než pokúsiť sa dieťa v perinke priložiť v horizontálnej polohe. Niektorým mamičkám sa to podarí, niektorým s bolesťami a niektorým vôbec. Prečo vlastne?

Keď sa na dojčiace dieťatko v perinke pozrieme bližšie, obvykle uvidíme – dieťatko je od mamičky odklonené bokom, na chrbte, medzi mamičkou a dieťatkom je bariéra v podobe perinky. Táto bariéra robí presný opak toho, čo je potrebné – núti hlavičku do predklonu. Tento predklon, spolu s horizontálnou polohou neumožní bábätku vnoriť bradu do prsníka, naopak, vďaka gravitácii z neho dokonca padá a mamička musí vyvíjať značné úsilie, aby z neho nespadlo celkom.

Situácia sa o niečo zlepší, keď je perinka odstránená, ale bábo už obvykle zotrvá v horizontálnej polohe s bruškom odvráteným od mamičky, s minimálnou možnosťou využiť reflexy vedúce k dojčeniu. Naopak, často sú mu tieto reflexy na prekážku a mamička musí s nimi bojovať (napr. šermovanie hornej ručičky). Obvyklým poradenským riešením je priklopiť dieťatko k telu a snažiť sa o záklon hlavičky s jej nasmerovaním bradou do prsníka (tzv. priečna poloha). Ten umožní lepší kontakt s prsníkom, a tým pádom i lepšie pitie. Zaujímavé je v tomto prípade odporúčanie, že noštek sa nemá dotýkať prsníka (množstvo mamičiek však vie, že noštek v prsníku ich dieťatku pri dojčení nevadí).  Prečo, to si skúsime objasniť, keď sa pozrieme na prirodzenú polohu a porovnáme ju s horizontálnou polohou.

Pri prirodzenej polohe pololežmo (v  augustovom čísle bola podrobnejšie rozobraná) leží dieťatko na mamičke v polohe bruškom na bruško, pričom ho k nej pritláča gravitácia. Mamička teda nemusí vyvíjať temer žiadnu námahu.  V tejto polohe môže bábo naplno využiť svoje reflexy (hľadací, úchopový, sací…) a samé, niekedy s malou podporou mamičky, nájsť prsník a dojčiť sa. Keď sa tu pozrieme na bábätko bližšie, tak vidíme, ako sa hlavička  zaklonila a brada vnorila do prsníka. Vlastnou tiažou hlavy sa prsník pod bradou dokonca mierne preliačil, až tak, že ju nie je niekedy vidieť. Pri každom otvorení úst sa prsník zakaždým stlačí a ešte aj takto mechanicky napomáha pitiu.

A čo ten noštek? Tým, že sa brada priam prepadla do prsníka, tak i noštek sa dostal nižšie a dotýka sa prsníka, niekedy sa doň vnára. Bližší pohľad nám prezradí, že má špecifický sploštený tvar a umožňuje dieťatku dýchať i keď je zaborený. Ako náhle by to dieťatku vadilo pri dýchaní, tak zmení polohu. Samozrejme, mamička tiež môže tiež trocha upraviť prsník. Každopádne, netreba k tomu špeciálne inštrukcie, bábo spolu s mamičkou si zabezpečia komfort.

Pri horizontálnej polohe sa musí bojovať  s gravitáciou a obvykle nie je jednoduché zabezpečiť hlboké vnorenie do prsníka, ako je to možné vidieť u polohy pololežmo. Preto sa pri dobrom záklone hlavy a slabšom vnorení brady do prsníka javí, že noštek by mal ostať voľný.

Týmto sa nám hádam podarilo vypátrať dokonalé mechanizmy dojčenia a inštikty, ktoré k ním vedú. Hlavné pravidlá:

• brada čo najhlbšie v prsníku pri súčasnom záklone hlavy
• naštartovanie a využitie inštiktov pri dojčení bondingom a prirodzenou polohou pololežmo, či vertikálnou napr. v šatke (bonding – prvé dve hodiny po pôrode v kontakte koža na kožu)

Ak už mate svoju obľúbenú polohu na dojčenie, ale dieťatko v nej nie je samostatné a nie je dobre prisaté, skúste nasledovné:

• odstráňte perinku a ortopedické nohavičky (viac o tom v špeciáli Dieťa a batoľa)
• začnite dojčiť vo vašej doterajšej polohe a potom sa dobre a pohodlne oprite dozadu i s dieťatkom
• dojčiace dieťatko pootočte tak, aby sa vás dotýkalo bruškom a hrudníkom
• Nôžky spustite tak, aby boli nižšie ako hlavička. Ideálne dať ich ako do polohy žabka, dieťatko sa tak bude cítiť stabilnejšie

Prirodzená poloha (pololežmo alebo vertikálna v šatke) a brada v prsníku by mali vyriešiť väčšinu problémov pri dojčení, ktoré vznikajú už v pôrodnici. Samozrejme, môžu sa vyskytnúť aj iné problémy, a tie je lepšie riešiť s odborníkmi (napr. laktačnými poradkyňami).

PS: V poradenstve sa často na zabezpečenie dobrého prisatia snaží dosiahnuť tzv. asymetrické prisatie. Sleduje sa pritom brada v prsníku, horná pera a noštek. Lepším chápaním mechaniky dojčenia, inštinktov a prirodzenej polohy stráca toto zmysel. Keď  dieťa bude v prirodzenej polohe, ktorá vďaka gravitácii zabezpečí záklon hlavy, správne prisatie sa dosiahne automaticky. Riešiť treba teda príčinu, nie následok.

Napísané pre časopis Dieťa 12-1 2017/2018